Сифилис у беременных - Врожденный сифилис 
Syphilis During Pregnancy

Чем опасен сифилис во время беременности

Ежегодно до миллиона женщин с сифилисом выявляется во время беременности.У женщин с нелеченным ранним сифилисом 25% беременностей закончатся мертворождением, 14% — смертью новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40%.Всемирная организация здравоохранения считает сифилис у матери причиной 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения.Ежегодно в мире регистрируется до 270 000 детей,рожденных с врожденным сифилисом.
Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую  консультацию.Однако, результаты исследований, проведенных в 2000 г. в пяти регионах  России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды.

Основные осложнения сифилитической инфекции во время беременности Преждевременное прерывание беременности Смерть плода Ранний врожденный сифилис и смерть новорожденного Поздний врожденный сифилис ведущий к инвалидности и ранней смерти

Факторы риска рождения ребенка с врожденным сифилисом

• Отсутствие дородового наблюдения - 89%
• Первый серологический анализ на сроке беременности 28 недель и более - 83%
• Лечение сифилиса до наступления беременности - 41%

Кто выявляет сифилис у беременных в РФ

Приоретет в выявлении сифилиса у беременных принадлежит акушерско-гинекологической службе.При выявлении у беременной впервые выявленных слабоположительных и положительных серореакций на сифилис или при обращении женщины,ранее болевшей сифилисом,акушер гинеколог рекомендует обратится к дерматовенерологу по месту жительства для дальнейшего обследования или лечения.Задачей дерматовенеролога является установление диагноза сифилиса и проведение спецефической или профилактической терапии.

Что такое ложноположительные серореакции у беременных

Частота ложноположительных реакций на сифилис при проведении нетрепонемных тестов у беременных по данных разных авторов составляет от 0.72% до 1.1%.Причины и механизм их возникновения полностью не ясны.Дифференциальную диагностику с биологически ложноположительными серореакциями у беременных проводят в следующих случаях:

• При противоречивых,   нередко   слабоположительных   результатах серологических реакций;
• При изолированной позитивности одного теста среди  отрицательных других;
• При колебаний результатов тестов в повторных исследованиях;
• При отсутствии  анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких - либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров.

Как протекает сифилис у беременных

Одной из самых важных проблем явлется заболевание женщины во время беременности
или наступление беременности на фоне уже имеющегося заболевания сифилисом.
Инфицирование плода может произойти как в случае заболевания матери до зачатия, так и позднее, на разных стадиях развития плода. Бледные трепонемы проникают в организм плода через пупочную вену или по лимфатическим щелям пупочных сосудов.
Поскольку вторичный сифилис протекает с явлениями спирохетемии, наиболее велик риск рождения больного ребенка у беременных, болеющих вторичным сифилисом. Кроме того, передача сифилиса потомству происходит в основном в первые годы после заражения матери; позднее эта способность постепенно ослабевает. Исход беременности у больной сифилисом женщины бывает различным: она может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами,рождением больных детей с ранними или поздними проявлениями болезни или латентной инфекцией. Для женщин, болеющих сифилисом, характерен различный исход беременности на различных этапах течения процесса, так как степень инфицирования плода зависит от активности инфекции.

Является ли сифилис показанием к аборту

Выявление сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна.В настоящее время не существует  научных  критериев  для прерывания беременности по медицинским  показаниям при выявлении сифилиса у беременной.Однако, учитывая,  что даже полноценное  лечение  сифилиса  во время беременности  не гарантирует 100%  случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного  инфицирования,  сифилис отнесен к медицинским  показаниям  для прерывания беременности в сроке до 28 недель (приказ Минздрава России от 28.12.93 N 302).Врач объективно информирует женщину о степени риска неблагоприятного  исхода беременности  (с  учетом  индивидуальных характеристик случая), а также об эффективности планируемых мер по профилактике врожденного сифилиса,в первую очередь - специфического лечения. Решение о сохранении или прерывании  беременности  принимает сама женщина  (ст.36  Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Желанная  беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для лечения и предупреждения врожденного сифилиса.При возникновении осложнений  в  течении  беременности   врач акушер - гинеколог должен ставить в известность дерматовенеролога.

Установление диагноза на раннем сроке беременности, раннее полноценное специфическое лечение и, по показаниям, профилактическое  - наиболее благоприятная ситуация для предупреждения заболевания ребенка.Установлено, что введение препаратов пенициллина и цефтриаксона на ранних стадиях беременности не представляет угрозы для плода.

Как передается сифилис плоду

Возможность заражения плода путем передачи возбудителя инфекции через сперматозоид от отца не доказана.Заражение сифилисом плода и новорожденного во время беременности происходит  двумя путями:

• Трансплацентарная передача -когда бледная тепонема (T. pallidum) проникает в плаценту от матери организм плода через пупочную вену или по лимфатическим щелям пупочных сосудов.Трансплацентарная передача может произойти еще на 9 -10 недели беременности и далее в любом последующем моменте времени в течение беременности.
• Вертикальная передача  - при рождении ребенка в процессе родов.Вертикальная передача при родах происходит более часто в течение первичного или вторичного сифилиса чем при латентном. Риск вертикальной передачи уменьшается после 4 лет инфекции, даже когда не было получено лечение.

Несмотря на раннее проникновение бледных трепонем в организм плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только на V-VI месяцах беременности.Поэтому активное противосифилитическое лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового потомства.

Что такое сифилис плода

Сифилис плода - это смерть эмбриона весом более 500 г или имеющего срок беременности более 20 недель в случаях, когда больная сифилисом мать не получала противосифилитического лечения или есть прямое подтверждение инфекции в виде однаружения бледной трепонемы в образцах,полученных при вскрытии.
Сифилис плода возникает при трансплацентарной передаче и быстром распространении
сифилитической инфекции в орагнизме плода с поражением внутренних органов - печени,селезенки,надпочечников,легких,костей и кожи.В большинстве случаев плод погибает после 18 недель беременности.Беременность при сифилисе плода заканчивается поздними выкидышами,преждевременными родами с рождением мертвого плода.Сифилис плода развивается у беременных с вторичным сифилисом (чаще) и ранним скрытым сифилисом (реже) т.е. когда заражение сифилисом женщины произошло задолго до начала беременности.

Что такое врожденный сифилис

Врожденный сифилис (Congenital syphilis)  - сифилитическая инфекция,возникшая у ребенка внутриутробно - т.е. процесс заражения имел место до его рождения.

Определение врожденного сифилиса,принятое ВОЗ (1999)

Возможный случай

1. Новорожденный,мать которого не получала лечения либо получила неадекватное лечение во время беременности (вне зависимости от наличия признаков заболевания у ребенка)
2. Новорожденный или ребенок с положительным результатом трепонемного теста или одним из следующих признаков:наличие признаков врожденного сифилиса при проведение физикального обследования или ренгенографии длинных трубчатых костей,положительная реакция в тесте (МР)VDRL со спиномозговой жидкостью,повышенное содержание клеток или белка в ликворе (при отсутствии других причин),выявление 19S-IgM в тесте РИФ (FTA) -ABS,выявление IgM в ИФА (ELISA) или при проведении трепонемного иммуноблота

Потвержденный случай

Обнаружение T.pallidum методом темнопольной микроскопии,иммунофлюоресценции или с помощью иных специфических методов окраски в материале,полученном из очагов поражений,плаценты,пупловины или при аутопсии.

Мертворождение

Смерть плода,наступившая после 20-й недели беременности или при массе плода более 500 г. и наличия нелеченного или неадекватно пролеченного на момент родов сифилиса у матери.

Что такое ранний врожденный сифилис

Ранний врожденный сифилис это рождение живого ребенка инфицированного бледными трепонемами с (или без) клиническими проявлениями сифилиса,выявленного в возрасте до 2 лет.Ранний врожденный сифилис чаще всего развивается у детей,матери которых заразились сифилисом непосредственно перед беременностью или в начале беременности

Частота клинических проявлений раннего врожденного сифилиса

 Основные признаки раннего врожденного сифилиса

Что такое поздний врожденный сифилис

Поздний врожденный сифилис проявление любых врожденных проявлений сифилиса в возрасте старше 4-5 лет.Поздний врожденный сифилис развивается у детей,перенесших ранний врожденный сифилис без лечения или в результате рецидива длительно протекающей латентной(скрытой) инфекции.Поздний врожденный сифилис развивается приблизительно у 40% детей,перенесших ранний врожденный сифилис без лечения.

Основные признаки позднего врожденного сифилиса

Как диагностируется врожденный сифилис

Диагноз врожденного сифилиса ставится на основании критериев,рекомендованных ВОЗ.Для установления диагноза проводится определенные клинико-лабраторные и организационные мероприятияю

Рекомендации CDC 2006 г (США)

1. Медицинский осмотр для выяаления клинических признаков врожденного сифилиса
2. Количественный нетрепонемный тест сыворотки
3. Исследование на наличие бледных трепонем образцов из очагов повреждений,если они имеются( плаценты,пуповины,амниотической жидкости) преимущественно методом темнополной микроскопии
4. Полный анализ крови
5. Анализ спиномозговой жидкости на подсчет клеток,белка и тест с VDRL ( показан новорожденным с клиническими признаками врожденного сифилиса или титр количественного нетрнепонемного теста в 4 и более раза выше титра в материнской крови или обнаружение T.pallidum из очагов поражения.) Количество клеток более 25/мм3 и (или) концентрация белка более 150 мг/дл считаются признаками врожденного нейросифилиса
6. Рентгенография длинных трубчатых костей
7. Другие тесты,если есть показания : печеночные пробы,исследование мочи,исследование слуха.
8. Паталогоанатомическое обследование плаценты и пуповины.

Рекомендации МЗ РФ (приказ № 291 от 30.07.2001 г.)

Что такое специфическое лечение беременных

Специфическое лечение назнчается беременным,ранее не болевших сифилисом или снятым с учета по поводу перенесенного сифилиса.Специфическое лечение считается адекватным, если оно начато до 32-й  недели  беременности и проводится препаратами пенициллина - водорастворимым  и  средней дюрантности  (прокаин  - пенициллин, новокаиновая  соль  пенициллина)  на  любых  сроках беременности и дюрантными - только до 18 недель беременности.При использовании альтернативных препаратов адекватным можно считать лечение полусинтетическими пенициллинами и цефтриаксоном.Наблюдение за беременной,которая получила спецефическое лечение по поводу сифилиса,должно  осуществляться  как акушером - гинекологом, так и дерматовенерологом. Дерматовенеролог  оценивает  динамику негативации КСР. В задачу акушера - гинеколога входит диагностика и  коррекция  выявленных  патологических изменений в течении беременности.

Что такое профилактическое лечение беременных

Показаниями для проведения профилактического лечения являются

• Сохранение позитивности КСР (МР) во время беременности после специфического лечения, проведенного до беременности.
• Специфическое лечение во время беременности.

Профилактическое лечение обычно проводится с 20-й  недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - сразу вслед  за ним. Для   профилактического  лечения  используется водорастворимый  пенициллин  и  препараты средней   дюрантности. Дюрантные препараты  пенициллина для профилактического лечения не применяются.Женщинам, получившим превентивное противосифилитическое лечение во время данной беременности, профилактическое лечение не требуется.

Где можно получить еще информацию

посещений  107337 обновлено 11.06.10