Персональный сайт врача дерматовенеролога Агапова С.А.   прием   консультации   форум главная страница  карта сайта  поиск по сайту  написать письмо
Информация о половых инфекциях и болезнях кожи

Клинические
рекомендации

Генитальная
дерматология



Гонорея - Гонококковая инфекция
Gonorrhoea - Gonococcal Infection

Гонококковая инфекция Гонорея

Что такое гонококковая инфекция (гонорея)
Что такое гонококк
Что такое Neisseria species (sp).
Как передается гонорея
Какие основные проявления гонореи
Какие осложнения гонореи
Что такое диссеминированная гонорея
Как влияет гонорея на беременность
Что такое неонатальная гонококковая инфекция
Существует ли вакцина от гонореи
Как диагностируется и лечится гонорея
Что такое пенициллин- и фторхинолонустойчивая гонорея
Где можно получить еще информацию

Что такое гонококковая инфекция (гонорея)

Гонококковая инфекция (гонорея) Gonorrhoea,Gonococcal Infection - инфекционное заболевание,вызываемое Neisseria gonorrhoeaе,передаваемое половым путем с преимущественным поражением мочеполовой системы человека.
За последние 20 лет число выявленных случаев гонококковой инфекции существенно снизилось,но по прежнему ежегодно в мире около 62 миллионов человек заболевают этой инфекцией.Наиболее опасна гонококковая инфекция для молодых женщин в возрасте до 25 лет ввиду быстрого развития у них воспалительных заболеваний малого таза и бесплодия.Ежегодно только в США регистрируются до 4 случаев со смертельныи исходом из-за возникновения у пациентов гонококкового сепсиса.
Гонококковая инфекция по-прежнему остается по значимости и распространиению второй половой инфекцией после хламидийной.В 2005 году в РФ было зарегистрировано  99911 случаев гонококковой инфекции,а в США 339 593,но это не означает,что заболеваемость гонореей в России меньше,просто у нас  более распространено самолечение и не во всех случаях проводится регистрация заболевания

Международная классификация болезней Х пересмотра
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 различает следующие заболевания связанные с гонококковой инфекцией.

 

А54.0

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит)

А54.1

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез)

А54.2

Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

А54.3

Гонококковая инфекция глаз (включает: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных)

А54.4

Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит)

А54.5

Гонококковый фарингит

А54.6

Гонококковая инфекция аноректальной области(включает проктит)

А54.8

Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи

Ввиду того,что гонококковая инфекция женщин часто являются бессимптомной, USPSTF (США) рекомендует скрининг на гонорею всех сексуально активных женщин, включая беременных, при следующих факторах риска:

  • Женщины в возрасте менее 25 лет
  • Ранее перенесенная гонорея
  • Наличие других половых инфекций
  • Новые или многочисленные сексуальные партнеры
  • Нерегулярное использование презервативов
  • Коммерческий секс

Что такое гонококк

гонококк

Возбудитель болезни  Neisseria gonorrhoeae - аэробный, грамотрицательный, неподвижный диплококк,имеющий оболочку состоящую из внешней мембраны (содержащую полисахариды),пептигликанового слоя (обеспечивающий жесткость клетки) и цитоплазматической липидно-белковой мембраны.Важной особенностью гонококка является наличие пилей ( Pili) - нитевидных отростков клеточной мембраны,
которыми гонококк прикрепляется к эпителиальным клеткам мочеполовых органов.

Вирулентные факторы гонококка

В последнее время было открыто много вирулентных факторов,с помощью которых гонококк вызывает воспалительные процессы в мочеполовых органах.

 Фактор

 Характеристика

Lipo-oligosaccharide

Липо -олигосахариды вызывают продукцию медиаторов воспаления - цитокинов

Ribosomal protein L12

Рибосомальный белок считается ответственным за возникновении восходящей гонореи у женщин

Opacity-associated protein
(Opa)

Предполагают,что он ответсвенный за сохранение жизнеспособности гонококков во время их фагоцитоза нейтрофилами и макрофагами

Porin protein

Вызывает апоптоз (гибель) фагоцитов

Iron-scavenging system of protein

О беспечивает жизнедеятельность гонококка и его размножение

IgA protease

Р асщепляет местные защищающие антитела человека IgА

Cell wall peptidoglycan

Клеточные пептогликаны обеспечивают устойчивость мембраны гонококка к бактерицидным препаратам.

  Reduction modifiable protein (Rmp)

 О существляет защиту гонококка от антител IgM

Патогенез гонококовой инфекции

Патогенез гонококовой инфекции

Что такое Neisseria species (spp)

Во многих ПЦР-лабораториях России определяют родоспецифическую ДНК - т.е. участок ДНК,который свойственен всем нейссериям человека и обозначают ее как Neisseria sp..В род нейссерия (Neisseria) согласно Берги (1980) включено 6 видов, которые выделяются от человека: патогенные виды - N. meningitidis, N. gonorrhaeae, и так называемые, непатогенные нейссерии - N. mucosa, N. siccae, N. subflava, N. flavescens.
Обнаружение Neisseria sp. свидетельствует о наличии одного или нескольких видов нейссерий в очаге,откуда брался анализ.С практической точки зрения в данном случае,необходимо провести повторное исследование на Neisseria gonorrhoeaе,в случае ее отсутствия причиной воспалительного процесса,если таковой имеется,могут быть и респираторные нейссерии (см. Транзиторная микрофлора).

Как передается гонокковая инфекция

Основной путь заражения - вагинальный,оральный или анальный половой контакт.Дети могут инфицироваться при прохождении плода через родовые пути матери, больной гонореей, нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми, а также путем прямого полового контакта.

Контактно-бытовое инфицирование (через предметы быта,туалетные сидения,полотенца,медицинский инструментарий) документально не доказано.Описанные случаи выявления гонококковой инфекции у малолетних девочек связывают с инфицированием во время родов от больных матерей или с сексуальным насилием,хотя есть исследования о выживаемости гонококка на туалетных сидениях в течении 3 часов.

Риск инфицирования у мужчины после однократного вагинального контакта с больной женщиной составляет 20% и увеличивается до 60-80%, если число контактов достигает 4-х и более.Распространенность гонококковой инфекции среди женщин,имеющих половых партнеров-мужчин с гонококковым уретритом составляет от 50 до 90%
Инкубационный период  (с момента заражения до появления первых клинических признаков) - от 12 часов до 7 суток,в среднем 72 часа. У женщин и у 10% мужчин гонококковая инфекция изначально протекает бессимптомно.

Какие основные проявления гонореи

Гонококковый  уретрит мужчин (Gonococcal Urethritis)

Гонококковый уретрит мужчин

Уретрит (воспаление мочеиспускательного канала)самое частое проявление гонореи у мужчин.В большинстве случаев отмечается острое начало заболевания с обильными гнойными выделениями желто-зеленого цвета,сопровождающиеся резью и (или) болью при мочеиспускании.В некотрых случаях отмечаются боли с иррадиацией в промежность,прямую кишку,при эрекции,эякуляции и оргазме.В настоящее время до 10% случпев гонококковой инфекции у мужчин протекает бессимптомно.

Гонококковый цервицит женщин (Gonococcal Cervicitis)

Гонококковый цервицит женщин

Гонококковый цервицит (поражение шейки матки и  эндоцервикального канала) у женщин является самым частым прявлением гоногонореи и практически всегда протекает бессимптомно.В редких случаях отмечаются жалобы на появление скудных выделений из влагалища,бело-желтого цвета,боль внизу живота и диспареунию (боль при половом акте).Бессимптомное течение приводит к раннему развитию осложнений гонококковой инфекции,так как больные женшины вовремя не обращаются за медицинской помощью.

Гонококковый проктит (Gonococcal Proctitis)

Гонококковый проктит

Пути инфицирования прямой кишки у мужчин и женщин различны. Среди мужчин гонококковая инфекция аноректальной области развивается обычно у гомосексуалистов.
Путем инфицирования женщин может явиться либо генитоанальный половой контакт, либо - в результате непосредственного контакта вагинальных выделений с анальным отверстием.Наиболее часто отмечаются зуд, жжение в заднем проходе, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета,болезненные позывы к дефекации, боль при испражнениях, гнойные выделения, нередко с примесью крови.

Объективные симптомы - гиперемия, гнойное отделяемое в складках анального отверстия могут наблюдаться у 50-60% больных аноректальной гонореей.
В 1970 годы была описана триада симптомов,характерная для гонококкового проктита:выделения из ануса,трещина ануса и остроконечные кондилломы ануса.

Гонококковый фарингит (Gonococcal Infections of the Pharynx)

Гонококковый фарингит

Гонококковый фарингит возникает вследствие орогенитальных половых контактов, при этом происходит инфицирование глотки и других органов ротовой полости: миндалин, десен, языка, небных дужек с язычком. В связи с этим наряду с гонококковым фарингитом может также встретиться гонококковое поражение небных миндалин, десен, языка, небного язычка.Клинически гонококковый фарингит зачастую протекает асимптомно и обнаруживается лишь при бактериологическом исследовании. Большинство больных гонококковым фарингитом не имеют субъективных проявлений заболевания. Изредка пациентов могут беспокоить сухость в глотке, боль, усиливающаяся при глотании, "першение" в глотке.

При осмотре возможно обнаружение гиперемии и отечности слизистой оболочки ротоглотки, также могут встречаться участки, покрытые налетом желто-серого цвета.Обнаруживаются отдельные фолликулы в виде ярко-красных зерен.В некоторых случаях наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов и субфебрильная температура. Иногда отмечается осиплость голоса. Воспалительный процесс может распространяться на другие участки слизистой оболочки полости рта, мягкого неба, десен.Гонококковый гингивит может сопровождаться кровоточивостью десен и появлением неприятного запаха изо рта.

Гонококковый конъюнктивит (Gonococcal Conjunctivitis)

Гонококковый конъюнктивит

Гонококковая инфекция конъюнктивы глаза, как правило, сопровождается резкой болезненностью, слезотечением, припухлостью век, светобоязнью, появлением обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза. Аутоинфицирование возможно при несоблюдении правил личной гигиены, лимфо- и гематогенном распространении инфекции (при диссеминации процесса).Но в основном  случаи гонококкового поражения глаз связаны с инфицированием новорожденного во время родов от больной матери.
 

 

Какие осложнения гонореи

Гонококковый орхоэпидидимит

Наиболее частое осложнение гонореи у мужчин - воспаление придатка яичка (эпидидимит) возникает в результате инфицирования гонококками придатка яичка из предстательной части уретры через семявыносящий проток или, минуя его, через лимфатические сосуды.Эпидидимит развивается остро, характеризуется появлением боли в области придатка яичка и паховой области. Объективно придаток увеличен, плотный и болезненный при пальпации, охватывает яичко сверху, сзади и снизу; нарастают симптомы интоксикации. К местным симптомам относятся: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, боль в области мошонки, которая может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца. Наблюдается болезненное, учащенное, затрудненное мочеиспускание, иногда острая задержка мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, симптом терминальной гематурии при поражении предстательной железы.Нередко отмечается повышение температуры тела до 40°С, озноб, общая слабость, утомляемость

Гонококковый простатит и везикулит

Гонококковый простатит имеет острое или хроническое течение. В зависимости от степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит. Зачастую простатит сочетается с воспалением семенных пузырьков - везикулитом. Если воспалительный процесс ограничивается лишь выводными протоками, то формируется катаральный простатит и субъективные расстройства отсутствуют, заболевание протекает субъективно бессимптомно. Распространение поражения на дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов характерно для фолликулярного простатита. Острый паренхиматозный простатит характеризуется выраженными симптомами интоксикации, болью в нижней части живота, дизурией.

Воспалительные заболевания малого таз у женщин

Гонококковая  инфекция одна из самых частых причин воспалительных заболеваний малого таза у женщин.Поражение верхних отделов мочеполовой системы у женщин представлено эндометритом, сальпингоофоритом, зндомиометритом, сальпингитом, пельвиоперитонитом в различных комбинациях.

Что такое диссеминированная гонорея

 диссеминированная гонорея

Диссеминированная гонококковая инфекция ( Disseminated Gonococcal Infection - DGI) возникает при гонококковой бактериемии (попаданием и распространением гонококков через кровь).Диссеминация проявлется петехиальными или пустулезными выспаниями на коже,асимметричной артралгией, тендовагинитом или септическим артритом. В более редких случаях развивается перигепатит,эндокардитом или менингитом.Характерно,что диссеминированная гонококковая инфекция протекает с минимальньно выраженным поражением мочеполовой системы.

Как влияет гонорея на беременность

В 12-14% случаях у беременных с гонококковой инфекцией отмечается остановка развития плода,у 23% преждевременное прерывание берменности,при этом одна треть новорожденных умирает,у 29% возникает преждевременный разрыв мембраны плодного пузыря.Приблизительно от 40 до 50% новорожденных заражаются при родах от больной матери с развитием у них различных заболеваний.Скрининг (массовое обследование) беременных на гонорею является обязательным во многих странах мира.

Что такое неонатальная гонококковая инфекция

До 50% новорожденных инфицируются от нелеченной матери с гонококковой инфекцией при прохождении через родовые пути.Признаки заболеваний развиваются через 2-5 дней после родов.Самые тяжелые проявления гонококковой инфекции у новорожденных офтальмия новорожденных и гонококковый сепсис,включая артрит и менингит.Менее тяжелые проявления включают ринит, вагинит,проктит,уретрит. Гонококковая колонизация ротоглотки и желудка встречается относительно часто и не имеют клинических проявлений.

Частота гонококковой инфекции среди новорожденных,родившихся от нелеченных матерей

Проявления

Частота

Группы новорожденных

Инфекция конъюктивы 0–10% Новорожденные получавшие профилактику нитратом серебра
2–48% Новорожденные не получавшие профилактику нитратом серебра
Орофарингеальная колонизация 35% Новорожденные с гоноофтальмией

Орожелудочная колонизация

25%

Новорожденные с гоноофтальмией
Диссеминированная инфекция 0–1% Новорожденные с гонококковой инфекцией

Офтальмия новорожденных, вызванная N. gonorrhoeae

 Офтальмия новорожденных

Хотя N. гоноофтальмия нвоворожденных встречается менее часто чем офтальмия,вызванная C. trachomatis своевременная диагностика и лечение ее чрезвычайно вжно,так как она в большинстве случаев может привожить к перфорации глазного яблока и слепоте.
Во всех случаях конъюнктивита новорожденных конъюнктивальное отделяемое должно быть исследовано на N. gonorrhoeae (мазок по Граму и культуральное исследование).
Культуральное исследование необходимо,так как причиной офтальмии новорожденных могут быть Moraxella catarrhalis и другие разновидности Neisseria, которые неразличимы от N. gonorrhoeae при исследовании мазка.

Диссеминированная гонорея и гонококковый абсцесс волосистой части головы

 гонококковый абсцесс волосистой части головы

Сепсис, артрит, и менингит (или любая комбинация этих состояний - редкие осложнения неонатальной гонококковой инфекции. Более часто встречается гонококковый абсцесс волосистой части головы (Gonococcal Scalp Abscesses in Newborns)  - ограниченная гонококковая инфекция при инфицировании через повреждения кожи при прохождении через родовые пути.

Существует ли вакцина от гонореи

В настоящее время вакцины от гонореи не существует.Концерном ANTEX BIOLOGICS INC в течении нескольких лет ведется разработка профилактической вакцины от гонореи GONOVAX,которая находится в стадии преклинических испытаний.
Выпускаемая ранее в СССР и ограниченными партиями в России гонококковая вакцина не является профилактической (предупреждающей),а ее терапевтическое значение (подвергающееся сомнению и не доказанное клиническими испытаниями) в настоящее время не актуально из-за применения для лечения гонококковой инфекции высокоэффективной антибиотикотерапии

Как диагностируется и лечится гонорея

Для лабораторного обследование берется клинический материал
у женщин

  • для микроскопического исследования: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; из боковых сводов влагалища больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям;
  • для культурального исследования: из уретры, цервикального канала, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; влагалища и больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям.

у мужчин

  • для микроскопического исследования из уретры, из нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки;
  • для культурального исследования: из уретры, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки.

В последние годы появились данные о полной неэффективности различного вида провокаций для более точного определения возбудителя.В контрольных группах (где провокация не применялась) выявляемость микроорганизмов была такой же как в группах с применением комбинированной провокации.
В мировой медицине методы провокации не применяются для диагностики половых инфекций уже более 30 лет.Методы провокации не включены в перечень лечебно-диагностических мероприятий при гонококковой инфекции в России (приказ МЗ РФ № 176 от 28.02.2005 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонококковой инфекцией).

У девочек и женщин старше 60 лет - диагноз устанавливается только на основании культурального исследования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae.Все пациенты с гонореей, должен быть протестированы на другие половые инфекции,включая хламидиоз,сифилис и ВИЧ.

Сравнительная характеристика методов диагностики
гонококковой инфекции (WHO 1999 г).

Метод

Микроскопия

Культура

ПЦР

Чувствительность

90%-95%

81%-100%

89%-97%

Специфичность

100%

100%

94%-100%

Преимущества

быстрота дешивизна

чувствительность, диагностика у мужчин

чувствительная

Недостатки

низкая чувствительность

длительность до 4 дней

дорогой,не рекомендован при орофаренгиальной и ректальных формах.

Микроскопическое исследование (окраска по Граму) - выявляются типичные грамотрицательные диплококки.Микроскопия рекомендована при диагностике гонореи у мужчин с уретритом.У мужчин с бессимптомными формами,у женщин,а также при исследовании при подозрению на фаренгиальную,ректальную гонорею и гонококковый конъюктивит микросокпия как единственный метод подтверждения или исключения диагноза не рекомендуется.

Культуральное обследование - выделения чистой культуры типичных грамотрицательных, оксидазоположительных диплококков.Рекомендовано для исследования при бессимптомных формах гонореи,фарингеальной,ректальной форм и гоноофтальмии,а также для подтверждения диагноза гонококковой инфекции у детей и женщин старше 60 лет.

Полимеразная цепная реакция  Широко применяется для диагностики гонореи (в России рекомендован приказом МЗ РФ № 64 от 2000г).Для забора исследования используются эндоцервикальные, влагалищные тампонамы, мужскими уретральными тампонами и моча.ПЦР не рекомендован для исследования биоматериала из ротоглотки и прямой кишеи,так как возможна перекрестная реакция с другими нейссериями.

Лечение гонококковой инфекции

За редким исключением лечение гонореи не представляет трудностей и в стандартных рекомендациях сводится к однократной инъекции антибиотика.

Контроль излеченности
Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям). (Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 г.)

Половые партнеры
Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней (Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 г.)

Что такое пенициллин- и фторхинолонустойчивая гонорея

В 70-годы 20 века стали появлятся сообщения о неэффективности применения пенициллина,основного в то время антибиотика,для лечения гонореи.В настоящее время практически все штаммы гонококков невосприимчивы к группе пенициллина.Поэтому применение пенициллина и его дюрантных форм (бициллина,бензоатин-пенициллина и пр.) для лечения гонореи не рекомендовано.
В последние 10 лет сообщаются о случаях резистентности гонококков к группе фторхинолонов В среднем частота выявления фторхинолонустойчивых штаммов (QRNG) колеблется от 1,4 до 24% (в среднем 3%).Наиболее часто фторхинолонустойчивые формы встречаются у гомосексуальных мужчин,поэтому CDC (США) не рекомендует применять их для лечения у этой группы больных.

Где еще можно получить информацию

Gonococcal Infection (eMedicine 2007) Full text
Gonococcemia (eMedicine 2007) Full text
Подбор статей и резюме статей по теме из  PubMed (National Library of Medicine)
Gonorrhea (фотоизображения)

Избранное

  • Gonorrhoea : Diagnosis and management Link
  • Molecular epidemiology of gonorrhea  Link
  • The Pathogenic Neisseriae  Link
  • Гонорея (электронная версия монографии Качук М.В.) Link
  • Isolation of Neisseria meningitidis from the Genito-Urinary Tract and Anal Canal Link
  • Фторхинолонорезистентные штаммы Neisseria gonorrhoeae Link
  • Новые подходы к терапии гонореи под контролем факторов персистенции возбудителя Link
  • Лечение роцефином (цефтриаксоном) свежей гонореи у мужчин Link
  • Новые подходы к лечению 'старой' гонореи Link
  • Урогенитальные бактериальные инфекции: диагностика Link
  • Cовременные проблемы диагностики и лечения гонорейной и трихомонадной инфекции Link
  • The Molecular Mechanisms Used by Neisseria gonorrhoeae To Initiate Infection Differ between Men and Women Link
  • Acute Septic Arthritis Link
  • Optimizing Treatment of Antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae Link
  • Screening for Gonorrhea: Recommendation Statement Link
  • Гонококковый артрит Link
  • Ciprofloxacin 250 mg for treating gonococcal urethritis and cervicitis Link
  • Neisseria gonorrhoeae: a versatile pathogen Link
  • Диагностика гонореи: есть ли необходимость биологической провокации? Link
  • Чувствительность гонококков к антибиотикам и выбор антибактериальных препаратов при гонококковой инфекции Информационное письмо Link
  • Humoral immune response to gonococcal infections Link
  • Gonococcal vaccines Link
  • Detection of mixed infection of Neisseria gonorrhoeae  Link
  • Guidelines for the  Control of Gonococcal Conjunctivitis in the Northern Territory (CDC 2003) Full text

посещений  440139 обновлено 01.06.10

Агапов С.А. © 2004-2015 VENURO.RU - информация о половых инфекциях

Врач дерматовенеролог Агапов Сергей Анатольевич
т.+7 (863) 256-40-89  ,+7(928)121-89-41  agapovmd@gmail.com
344023,г.Ростов-на-Дону,пр.Ленина,251 (схема проезда)
Запись на прием дерматовенеролога в г.Ростове-на-Дону

Вы можете получить любую информацию по половых инфекциям и болезням кожи на форуме венерические и кожные болезни


ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

Запрещено пользоваться любым материалом сайта в виде копирования страниц или статей целиком без письменного согласия автора.При цитировании отдельных частей гиперссылка на сайт VENURO.RU обязательна.Профессиональная информация не должна применятся для самодиагностики и самолечения.


All contents © copyright 2004 - 2014  VENURO.RU  the information on sexual infections
Design, programming and promotion by S.Agapov, MD

Наверх страницы

Яндекс.Метрика